Hausarztpraxis Sonnenhof Pforzheim - Dr. med. Fabian Treusch

Anmeldung zur Schulung zum Blutgerinnungs-Selbstmanagement

Haben Sie Interesse an einer Schulung zum Blutgerinnungs-Selbstmanagement ("Marcumar-Schulung", "Coaguchek-Schulung"), bitten wir vorab um unverbindliche Angabe der folgenden Informationen. Wir melden uns dann schnellst möglich bei Ihnen.

Vorname:	Nachname:
Geburtsdatum:	Strasse Hausnummer:
Plz Wohnort:	E-Mail-Adresse:
Telefonnummer mit Vorwahl:	Krankenversicherung:
Weshalb nehmen Sie Marcumar® ein?:	Seit wann nehmen Sie Marcumar® ein?:

	Eine Kostenübernahmeerklärung meiner Krankenversicherung für die Schulungskosten in Höhe von 160 € liegt mir vor.
	Meine Krankenversicherung übernimmt die Schulungskosten in Höhe von 160 € nur zum Teil. Den Rest werde ich selbst übernehmen.
	Eine Kostenübernahmeerklärung meiner Krankenversicherung liegt nicht vor. Ich werde die Schulungskosten in Höhe von 160 € selbst übernehmen.

Die Schulung besteht aus zwei jeweils ca. 90-minütigen Einheiten,
die üblicherweise mittwoch- und freitagabends stattfinden.
Nächste Termine: werden noch bekannt gegeben

Falls Sie kein(e) Patient(in) unserer Praxis sind:
wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

* Mit dem Versand dieser Anmeldung bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzerklärung gelesen haben.

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	Vormittags	Nachmittags
Montag	8:00-12:00	15:30-19:00
Dienstag	8:00-13:00	Hausbesuche Sondertermine
Mittwoch	8:00-13:00
Donnerstag	8:00-12:00	13:00-15:00
Freitag	8:00-13:00	Sondertermine