Vor- und Nachname:	Geburtsdatum:
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Wenn
✔	ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.
	ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
	infolge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt nocht nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen ist, aber unwahrscheinlich ist.
	ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses z. B. bei Demenzerkrankung auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
	dass alles medizinisch Mögliche und Sinnvolle getan wird, um mich am Leben zu erhalten.
	dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung,
	aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel zur Schmerz- und Symptombehandlung.
	wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.
	Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich,
	dass eine künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, wenn damit mein Leben verlängert werden kann.
	dass eine künstliche Ernährung und/oder eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung erfolgen soll.
	dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) und keine Flüssigkeitszufuhr erfolgen soll.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
	Versuche der Wiederbelebung.
	die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung.
	Eine Notärztin oder ein Notarzt soll nicht verständigt werden bzw. im Fall einer Hinzuziehung unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert werden.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
	eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.
	, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
	eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann.
	, dass keine Dialyse durchgeführt wird bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
	Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.
	Antibiotika nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung.
	keine Antibiotika.

In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich
	die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.
	die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur bei palliativmedizinischer Indikation zur Beschwerdelinderung.
	keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen.

Ich möchte
	zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.
	möglichst zuhause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.
	möglichst in einem Hospiz sterben.
	mich diesbezüglich noch nicht festlegen.

Ich möchte
	Beistand durch folgende Personen:
	Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft:
	hospizlichen Beistand.

Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber den folgenden Personen:

	Ich habe weder eine Betreuungsverfügung noch eine Vorsorgevollmacht erstellt.
	Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung der folgenden Person eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt:
	Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl der folgenden Person als gesetzliche(n) Betreuer(in) erstellt:

	Der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen soll von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt werden. Meine gesetzliche Vertretung soll dafür Sorge tragen, dass mein Patientenwille durchgesetzt wird.
	Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner gesetzlichen Vertretung erwarte ich, dass sie die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
	In Lebens- und Behandlungssituationen, die in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelt sind, ist mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten zu ermitteln. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein. Bei unterschiedlichen Meinungen über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/pflegerische Maßnahmen soll der Auffassung meiner gesetzlichen Vertretung besondere Bedeutung zukommen.
	Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird. Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte/das Behandlungsteam/meine gesetzliche Vertretung aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist möglichst im Konsens aller Beteiliten zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen. Bei unterschiedlichen Meinungen soll in diesen Fällen der Auffassung meiner gesetzlichen Vertretung besondere Bedeutung zukommen.

Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt:
	Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen
	Sonstige Unterlagen, die ich für wichtig erachte:

	Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu. Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann
	geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.
	gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.
	Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt.
	Ich lehne die Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

	Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.
	Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.
	Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.
	Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

Ich habe mich bei der Erstellung dieser Patientenverfügung beraten lassen von Dr. med. Fabian Treusch (meine Einwilligungsfähigkeit wird durch ihn unterschriftlich bestätigt).

	Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
	Diese Patientenverfügung soll jeweils nach Ablauf der folgenden Zeitspanne Ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.
	Monat(e)Jahr(e)