Hausarztpraxis Sonnenhof Pforzheim - Dr. med. Fabian Treusch

Hinweis: Zur Eindämmung der COVID-19-Pandemie sollten nicht lebensnotwendige Reisen vermieden werden. Es geht nicht nur um das Infektionsrisiko am Urlaubsort, sondern vor allem auch um die potentiell infektiösen Kontakte auf dem Weg dort hin und von dort zurück nach Hause (Bus, Bahn, Flughafentransferdienste, Flugzeug, Tankstellen, Aufzüge...).

Jeder Mensch-zu-Mensch-Kontakt erweitert das unsichtbare Netzwerk,
über das sich die Viren verbreiten und trägt zu einer Verlängerung der Pandemie bei!

Üblicherweise findet unsere reisemedizinische Sprechstunde montag- oder donnerstagabends ab
18:30 Uhr statt. Für unsere Planung wäre es hilfreich, wenn Sie die folgende Auswahl treffen könnten.

	Ein Termin montagabends wäre mir lieber.
	Ein Termin donnerstagabends wäre mir lieber.
	Ein Termin wäre montag- oder donnerstagabends möglich.
	Weder montag- noch donnerstagabends kann ich mir einen Termin einrichten. Ich hätte gerne einen Termin an einem anderen Wochentag.

Bitte laden Sie möglichst eine Kopie Ihres Impfbuches hoch (zulässige Formate: pdf, doc, docx, jp(e)g):
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Hinweis: Die Kosten für reisemedizinische Beratungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgenommen. Die Abrechnung erfolgt daher aufwandsabhängig nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Preisinformationen erhalten Sie auf Anfrage (ca. 40-60 Euro zuzüglich eventuelle Kosten für Impfstoffe).

Falls Sie kein(e) Patient(in) unserer Praxis sind:
wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

* Mit dem Versand dieser Anmeldung bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzerklärung gelesen haben.

Monat Jahr

Heute:

Monat Jahr

Heute:

	Vormittags	Nachmittags
Montag	8:00-12:30	15:30-18:00
Dienstag	8:00-12:30	Hausbesuche Kardiologie
Mittwoch	8:00-12:30
Donnerstag	8:00-12:30	15:30-18:00
Freitag	8:00-13:30	Sondertermine

Vorname:	Nachname:
Geburtsdatum:	Strasse Hausnummer:
Plz Wohnort:	E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:	Krankenkasse:
Beruf:

Badeurlaub	Sporturlaub	Rundreise
Trekking-Tour	Geschäftsreise	Langzeitreise (> 6 Wochen)

Reiseländer	Ankunft	Reisebedingung*
		A	B	C
1.
2.
3.
4.
Rückkehr

* Reisebedingungen:
A	Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trekking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub)
B	Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards)
C	Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)

	Ja	Nein
Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
Besteht eine Hühnereiweißunverträglichkeit?
Besteht eine Allergie? Wenn ja, welche?

Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen/Medikamente bekannt?
Haben Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder Anfallsleiden?
Leiden/litten Sie an einer chronischen/bösartigen Krankheit? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt? Wenn ja, welche?

Bei Frauen: besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?