Hausarztpraxis Sonnenhof Pforzheim - Dr. med. Fabian Treusch

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Hinweis: Die Kosten für reisemedizinische Beratungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgenommen. Die Abrechnung erfolgt daher aufwandsabhängig nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Preisinformationen erhalten Sie auf Anfrage (aufwandsabhängig 60-100 Euro zuzüglich eventuelle Kosten für Impfstoffe).

Falls Sie kein(e) Patient(in) unserer Praxis sind:
wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

	Vormittags	Nachmittags
Montag	8:00-12:00	15:30-19:00
Dienstag	8:00-13:00	Hausbesuche Sondertermine
Mittwoch	8:00-13:00
Donnerstag	8:00-12:00	13:00-15:00
Freitag	8:00-13:00	Sondertermine

Vorname:	Nachname:
Geburtsdatum:	Strasse Hausnummer:
Plz Wohnort:	E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:	Krankenkasse:
Beruf:

Badeurlaub	Sporturlaub	Rundreise
Trekking-Tour	Geschäftsreise	Langzeitreise (> 6 Wochen)

Reiseländer	Ankunft	Reisebedingung*
		A	B	C
1.
2.
3.
4.
Rückkehr

* Reisebedingungen:
A	Aufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trekking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub)
B	Aufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards)
C	Aufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)

	Ja	Nein
Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
Besteht eine Hühnereiweißunverträglichkeit?
Besteht eine Allergie? Wenn ja, welche?

Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen/Medikamente bekannt?
Haben Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder Anfallsleiden?
Leiden/litten Sie an einer chronischen/bösartigen Krankheit? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche?

Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt? Wenn ja, welche?

Bei Frauen: besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?