Die Praxis ist bis zum 14.12.2018 wegen Urlaubs geschlossen.
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Hausarztpraxis SonnenhofDr. med. Fabian Treusch
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Sprechzeiten
VormittagsNachmittags
Montag8:00-12:3015:30-18:00
Dienstag8:00-12:30Hausbesuche
Kardiologie
Mittwoch8:00-12:30
Donnerstag8:00-12:3015:30-18:00
Freitag8:00-13:30Sondertermine
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Kontaktdaten
Hausarztpraxis Sonnenhof
Dr. med. Fabian Treusch
Facharzt für Innere Medizin, Kardiologe
Notfall-, Ernährungs-, Reisemediziner
Paul-Löbe-Straße 5
75180 Pforzheim
07231 73232
📠 07231 765137
Anmeldung zur reisemedizinischen Sprechstunde

Bitte beachten Sie, dass die Praxis derzeit wegen Urlaubs geschlossen ist.
Ihre Anmeldung wird daher erst am 17.12.2018 bearbeitet werden.

Haben Sie Interesse an unserer reisemedizinischen Sprechstunde, bitten wir vorab um unverbindliche Angabe der folgenden Informationen. Wir melden uns dann schnellst möglich bei Ihnen.
Persönliche Daten
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
Strasse, Hausnummer:
Plz, Wohnort:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Krankenkasse:
Beruf:

Art der Reise

Reisedaten
ReiseländerAnkunftReisebedingung*
ABC
1.
2.
3.
4.
Rückkehr
* Reisebedingungen:
AAufenthalt im Landesinneren unter einfachen Bedingungen (Rucksack, Trekking-, Individualreise mit Unterkunft in einfachen Quartieren/Hotels; Campingurlaub)
BAufenthalt in Städten oder touristischen Zentren mit (organisierten) Ausflügen ins Landesinnere bzw. organisierte Rundreise durch das Landesinnere (Pauschalreise, Unterkunft in Hotels mittleren bis gehobenen Standards)
CAufenthalt ausschließlich in Großstädten und Touristikzentren (Unterkunft in Hotels gehobenen bzw. europäischen Standards)

Krankengeschichte
JaNein
Fühlen Sie sich zurzeit gesund?
Besteht eine Hühnereiweißunverträglichkeit?
Besteht eine Allergie? Wenn ja, welche?
Sind Unverträglichkeiten gegen Impfungen/Medikamente bekannt?
Haben Sie oder Familienmitglieder Nervenkrankheiten oder Anfallsleiden?
Leiden/litten Sie an einer chronischen/bösartigen Krankheit?
Wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche?
Wurden in den letzten 4 Wochen Impfungen bei Ihnen durchgeführt?
Wenn ja, welche?
Bei Frauen: besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?

Vorbereitung auf die Sprechstunde
Üblicherweise findet unsere reisemedizinische Sprechstunde montag- oder donnerstagabends ab
18:30 Uhr statt. Für unsere Planung wäre es hilfreich, wenn Sie die folgende Auswahl treffen könnten.
Ein Termin montagabends wäre mir lieber.
Ein Termin donnerstagabends wäre mir lieber.
Ein Termin wäre montag- oder donnerstagabends möglich.
Weder montag- noch donnerstagabends kann ich mir einen Termin einrichten.
Ich hätte gerne einen Termin an einem anderen Wochentag.


Bitte laden Sie möglichst eine Kopie Ihres Impfbuches hoch (zulässige Formate: pdf, doc, docx, jp(e)g):
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Upload-Fortschritt: 0%
Versandstatus:

Hinweis: Die Kosten für reisemedizinische Beratungen sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen ausgenommen. Die Abrechnung erfolgt daher aufwandsabhängig nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Preisinformationen erhalten Sie auf Anfrage (ca. 40-60 Euro zuzüglich eventuelle Kosten für Impfstoffe).

Falls Sie kein(e) Patient(in) unserer Praxis sind:
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* Mit dem Versand dieser Anmeldung bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzerklärung gelesen haben.

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